jueves, 19 de junio de 2008

Trastornos Ácido Base

INDICE

*Introducción 3

*Equilibrio ácido Base 3

*Trastornos ácido Base 3

*Trastorno Mixto: Definición 4

*Etiología de los trastornos mixtos 5

1.- Acidosis respiratoria + acidosis metabólica. 5

2.- Acidosis respiratoria + alcalosis metabólica. 5

3.- Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica. 5

4.- Alcalosis respiratoria + acidosis metabólica. 5

5.- Acidosis metabólica + alcalosis metabólica. 6

6.- Acidosis metabólica mixta 6

a. Acidosis metabólica hiperclorémica + acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada: 6

b. Acidosis metabólica hiperclorémica mixta. 6

c. Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada mixta. 6

*Tratamiento del trastorno ácido base mixto 8

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 9


Trastornos Complejos del equilibrio Ácido Base

*Introducción

Es relativamente frecuente, especialmente en enfermos críticos, que coincidan dos o más trastornos simples del estado ácido base. Esto puede suceder de forma espontánea o por una acción precipitada o equivocada sobre alguien que tenía inicialmente un trastorno simple.

Cuando alguien presenta de forma independiente más de un trastorno simple, se dice que tiene un trastorno mixto. Es importante no confundir un trastorno mixto con la compensación respiratoria o metabólica de un trastorno simple. El diagnóstico de estos trastornos mixtos es en general, únicamente valorándose globalmente todos los datos del paciente y su evolución previa. La historia clínica, la explotación y los datos analíticos rutinarios pueden ser de gran ayuda orientadora.

*Equilibrio ácido Base

Los procesos metabólicos intracelulares producen ácidos, es decir, sustancias capaces de liberar iones H+, por oxidación de los hidratos de carbono y las grasas; si es completa da lugar a ácido carbónico (C03H2) y si es incompleta, a ácidos orgánicos, como pirúvico, láctico, acetoacético, betahidroxibutirico, etcétera; también a expensas de los compuestos orgánicos de las proteínas (a partir del fósforo y el azufre que contienen), se forman ácidos.

De igual manera, se forman sustancias capaces de aceptar iones H +, llamadas bases, de lo que resulta la existencia de un justo equilibrio entre la producción de unos (ácidos) y otras (bases), lo que permite un estado normal de neutralidad de los líquidos corporales. El equilibrio ácido-base del organismo es posible merced a la interrelación de tres sistemas:

- Tampones intra y extracelulares, que amortiguan la intensidad de los cambios agudos del equilibrio ácido-base.

- La compensación respiratoria, íntimamente relacionada con el sistema anterior.

- La excreción renal del exceso de ácidos.

*Trastornos ácido Base

La Acidosis se define como aquel proceso fisiopatológico que tiende a añadir ácido o eliminar álcali de los líquidos corporales, mientras que la Alcalosis es cualquier disturbio que tiende a excretar ácido o aportar bases.

- La acidosis metabólica: En ella se produce un descenso de la concentración de HCO3- de forma primaria. En la ACM no compensada, gasométricamente se observa descenso sérico del pH y del HCO3- con un valor de PCO2 dentro de límites normales, no obstante dado que la respuesta compensadora del pulmón sucede en escasos minutos el patrón gasométrico más frecuentemente encontrado es reducción del pH, HCO3- y PCO2 sanguínea.

- La alcalosis metabolica: Llamamos ALM al trastorno del equilibrio ácido-base en el que encontrarnos un pH arterial > 7,45 y un HCO3- plasmático > 25 mmol/l como alteración primaria y un aumento de la PCO2, por hipo ventilación secundaria compensatoria (la PCO2, aumenta 0.7 mmHg por cada mmol/l que aumenta el HCO3).

- La acidosis Respiratoria: La acidosis respiratoria es un trastorno clínico, de evolución aguda o crónica, caracterizado por pH arterial bajo provocado por una elevación de Ia concentración de iones H +, debido a la elevación primaria de la PCO2 y aumento variable en la concentración plasmática de HC03- , como resultado de múltiples factores etiológicos responsables de la falla respiratoria

- La alcalosis Respiratoria: La alcalosis respiratoria es un trastorno clínico provocado por disminución de la concentración de iones H+ y caracterizado por pH arterial elevado, PC02 baja y reducción variable en el HCO3 plasmático como consecuencia de múltiples factores etiológicos.

*Trastorno Mixto: Definición

En algunos casos, los trastornos del equilibrio acido básico, no van acompañados de la respuesta compensatoria adecuada. Si esto ocurre, la anomalía recibe el nombre de trastorno acido base mixto, lo que significa que existen dos o más causas de esa alteración acido base. Existen dos trastornos mixtos principalmente:

- Desorden ácido-base mixto: por acidosis respiratoria y alcalosis metabólica

- Desorden ácido-base mixto: acidosis metabólica y acidosis respiratoria

Por ejemplo, un paciente con un ph bajo sería catalogado como estado acidotoco. Si el trastorno fuera de origen metabólico, debería ir acompañado de una baja concentración plasmática de bicarbonato y, tras la adecuada compensación respiratoria, de una disminución de Pco2. Sin embrago, si el descenso de ph y la concentración de bicarbonato en el plasma van acompañados de una elevación de Pco2, cabe sospechar que existe también un componente respiratorio de la acidosis. Por tanto, este trastorno sería considerado como un trastorno ácido base mixto.

Decimos entonces que estos trastornos se deben a la coexistencia simultánea de dos o más alteraciones ácido básico simple y se les considera erróneamente muchas veces como respuestas compensatorias:

*Etiología de los trastornos mixtos

1.- Acidosis respiratoria + acidosis metabólica.

  1. Paro cardiorrespiratorio
  2. Edema pulmonar grave
  3. EPOC e hipoxemia.
  4. Intoxicaciones exógenas graves
  5. Acidosis metabólica con hipocaliemia grave (<2>

2.- Acidosis respiratoria + alcalosis metabólica.

  1. Neumopatías obstructivas crónicas en pacientes con aspiración gástrica, vómitos o tratamiento con diuréticos.

3.- Alcalosis respiratoria + alcalosis metabólica.

  1. Insuficiencia hepática con aspiración gástrica/vómitos o terapéutica con diuréticos.
  2. b. Pacientes ventilados, con aspiración gástrica, tratamiento diurético o ambos
  3. EPOC hiperventilado.

4.- Alcalosis respiratoria + acidosis metabólica.

  1. Shock séptico
  2. Trombo embolismo pulmonar en bajo gasto
  3. Insuficiencia renal con sepsis grave
  1. d.Intoxicación por salicilatos
  1. Cirrosis hepática.

5.- Acidosis metabólica + alcalosis metabólica.

  1. Insuficiencia renal crónica y vómitos
  2. Vómitos y diarreas incoercibles
  3. Hipovolemia con vómitos o utilización de diuréticos.

6.- Acidosis metabólica mixta

a. Acidosis metabólica hiperclorémica + acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada:

  1. Diarrea o acidosis renal tubular + acidosis láctica.
  2. Cetoacidosis diabética en resolución.
  3. Diarrea + acidosis con brecha aniónica aumentada.

b. Acidosis metabólica hiperclorémica mixta.

  1. Hiperalimentación y diarrea.
  2. Bloqueador de anhidrasa carbónica + enfermedad renal o digestiva.

c. Acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada mixta.

  1. Cetoacidosis + acidosis láctica.
  2. Intoxicación por metanol o salicilatos + acidosis láctica.
  3. Uremia + acidosis con brecha aniónica aumentada.


*Diagnóstico de los trastornos acido base mixtos

El diagnostico de estos trastornos se puede realizar mediante:

- Análisis clínico detallado del paciente.

- Aplicación de las fórmulas de límites de compensación señaladas en cada uno de los trastornos simples: cálculo de los límites de compensación según el trastorno ácido básico que se considere presente.

- Ionograma con los datos del Cl- , Bicarbonato (reserva alcalina), Na+, K+. y cálculo de la brecha aniónica.

- Hemogasometría arterial. .

- Cálculo de los deltas (D) de Cl-, brecha aniónica y bicarbonato.

- Los elementos que permiten sospechar y diagnosticar el trastorno mixto son:

- La existencia de causas primarias para más de un trastorno simple.

- Que los límites de compensación sobrepasen o no alcancen a los establecidos:

El diagnostico clínico de los trastornos mixtos del estado acido Base se basa en los siguientes principios:

1. Sospechar la alteración a partir de la historia clínica. ¿Historia de insuficiencia respiratoria? ¿Diabetes o insuficiencia renal? ¿Ha recibido el paciente diuréticos, soluciones alcalinizantes o acidificantes? ¿Ha tenido vómitos o aspiración gástrica? ¿Se está empleando un respirador?, etc.

2. Afianzar la sospecha apoyándose en los datos de la exploración.

3. Valorar los datos de laboratorio rutinarios.

4. Valorar los siguientes datos analíticos:

- Bicarbonato actual: si está aumentado pensaremos en alcalosis metabólica, o acidosis respiratoria compensada. Si está disminuido, en acidosis metabólica o alcalosis respiratoria compensada

- Exceso de base: si es positivo, pensaremos en alcalosis metabólica, o acidosis respiratoria compensada. Si esta disminuido, en acidosis metabólica alcalosis respiratoria compensada. Si es cero, en principio no debería existir ningún trastorno metabólico.

- Potasio: Si esta aumentado, pensaremos en acidosis metabolica hiperclorémica. SI esta disminuido, en alcalosis metabólica.

- Anión gap: si esta aumentado, pensaremos en acidosis metabólica.

5. Valorar los gases en sangre arterial, comprobando las siguientes conclusiones:

- Ver si la compensación es adecuada

- Comprobando si son congruentes, si no los son o son sospechosos, lo más prudentes es repetirlos.

- Desconfiar de un ph normal (es decir, entre 7.35 y 7.45) en presencia de uan alteración evidente de bicarbonato o de Paco2, habitualmente es indicativo de la presencia de un trastorno mixto, ya que las compensaciones completas o adecuadas no suelen darse.

- Comprobar s el bicarbonato y la PAO2 , se han desplazado en la misma dirección (posible compensación) o en dirección contraria (doble trastorno, y ninguna compensación)

*Tratamiento del trastorno ácido base mixto

Para el tratamiento de estos cuadros clínicos se debe realizar principalmente:

- Normalizar el pH: de ahí que los trastornos mixtos, acidosis respiratoria y metabólica o alcalosis respiratoria y metabólica, sean los más graves, pues desvían el pH de forma importante hacia la acidez o la alcalinidad.

- Evitar que el tratamiento de un disturbio agrave al otro.

- Tratar ambos simultáneamente siendo más enérgico con el que provoque manifestaciones clínicas más graves o predomine, según valor del pH.

- Se utilizan los mismos principios terapéuticos de los trastornos simples, con un seguimiento gasométrico más frecuente para valorar las modificaciones que la corrección de un disturbio le ocasiona al otro.

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